Circolare n.73 del 14 marzo 1995
Circolare n.73 del 14 marzo 1995
DIREZIONE CENTRALE
PRESTAZIONI TEMPORANEE
DIPARTIMENTO CENTRALE
FUNZIONI MEDICO-LEGALI
AREA SANITARIA
PRESTAZIONI TEMPORANEE
Circolare n. 73
AI DIRIGENTI CENTRALI E PERIFERICI
AI COORDINATORI GENERALI, CENTRALI
E PERIFERICI DEI RAMI PROF.NALI
AI PRIMARI COORDINATORI GENERALI E
PRIMARI MEDICO LEGALI
AI DIRETTORI DEI CENTRI OPERATIVI
E, PER CONOSCENZA,
AL PRESIDENTE
AI CONSIGLIERI DI AMMINISTRAZIONE
AI PRESIDENTI DEI COMITATI REG.LI
AI PRESIDENTI DEI COMITATI PROV.LI
Assistenza antitubercolare.
DIREZIONE CENTRALE
PRESTAZIONI TEMPORANEE
DIPARTIMENTO CENTRALE
FUNZIONI MEDICO-LEGALI
AREA SANITARIA
PRESTAZIONI TEMPORANEE
Roma, 14 marzo 1995 AI DIRIGENTI CENTRALI E PERIFERICI
Circolare n. 73 AI COORDINATORI GENERALI, CENTRALI
E PERIFERICI DEI RAMI PROF.NALI
AI PRIMARI COORDINATORI GENERALI E
PRIMARI MEDICO LEGALI
AI DIRETTORI DEI CENTRI OPERATIVI
E, PER CONOSCENZA,
AL PRESIDENTE
AI CONSIGLIERI DI AMMINISTRAZIONE
AI PRESIDENTI DEI COMITATI REG.LI
AI PRESIDENTI DEI COMITATI PROV.LI
All.2
OGGETTO: Assistenza antitubercolare.
PREMESSA.
Molteplici situazioni - evidenziate in recenti relazioni
ispettive - hanno consentito di rilevare la non omogeneita'
nella trattazione delle pratiche relative alle indennita'
antitubercolari, sotto il duplice aspetto sanitario e
amministrativo.
E' possibile individuarne le cause in fattori di vario
ordine, tra i quali maggiore rilevanza assumono quelli di
natura sanitaria, riconducibili alle innovazioni introdotte
con la legge di riforma sanitaria (legge 833 del 23 dicembre
1978).
Ed infatti, anche se l'Istituto ha tuttora la competenza
a svolgere le "funzioni concernenti le attivita' medico-legali
ed i relativi accertamenti del rischio specifico" (art. 75, 2'
c.), e', tuttavia, notevolmente limitato nello svolgimento di
tali funzioni in quanto i Medici, in caso di ricovero, possono
espletare la suddetta competenza unicamente sulle risultanze
degli accertamenti sanitari riportati nella cartella clinica,
essendo stati privati della possibilita' di effettuare visite
dirette dal D.P.R. n. 128/1968.
A cio' si aggiungano i rapporti, a volte vischiosi, con
le UU.SS.LL.- e, in genere, con le strutture del Servizio
sanitario nazionale - che non sempre hanno consentito
l'attuazione di iniziative mirate a limitare al massimo gli
effetti negativi che sono emersi nella pratica attuazione
della citata disposizione.
Sotto il profilo amministrativo si e' rilevata,
soprattutto, scarsa tempestivita' nell'effettuazione degli
adempimenti preliminari e nel trasferimento della pratica al
Gabinetto diagnostico, per le relative immediate valutazioni
medico-legali.
La constatata disomogeneita' e le disfunzioni che ne
derivano hanno fatto avvertire l'esigenza della presente
circolare la quale, oltre a richiamare direttive e criteri
vigenti, impartisce nuove disposizioni in materia.
La circolare contiene anche accorgimenti che intendono,
contemperando le esigenze di tempestivita' e di legittimita'
nell'erogazione delle prestazioni economiche in argomento,
evitare la corresponsione di prestazioni non dovute.
1 - ISTRUTTORIA
Viene confermata la validita' degli attuali adempimenti
istruttori, con le modifiche che conseguono all'impiego della
procedura automatizzata.
In questa sede, pertanto, si richiamano esclusivamente
quegli adempimenti la cui osservanza conferisce maggiore
garanzia all'accertamento dei requisiti richiesti.
1.1 - DOMANDA
Si conferma che, per il diritto alle prestazioni
economiche antitubercolari, conseguente al ricovero e/o
all'effettuazione della cura ambulatoriale, e' necessario che
l'interessato ne faccia espressa richiesta (art. 127 del
R.D.L. 4 ottobre 1935, n. 1827).
1.2 - SEDE DI PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA
In via generale, la domanda intesa ad ottenere le
indennita' antitubercolari deve essere presentata
esclusivamente alla S.A.P. dell'Istituto, territorialmente
competente.
La competenza e' collegata alla residenza del
richiedente.
Se l'assistito si ricovera o effettua la cura
ambulatoria in localita' diversa dalla propria residenza, la
Sede in cui e' situata la struttura sanitaria, appena venuta a
conoscenza del ricovero o dell'inizio della cura, dovra'
raccordarsi con immediatezza con la Sede competente per tutti
gli adempimenti amministrativi, mentre dovra' provvedere
direttamente agli accertamenti sanitari (accesso presso la
struttura, acquisizione della documentazione sanitaria,
visita, esame delle successive previste relazioni sanitarie
mensili).
Cio' al fine di porre il Medico dell'Istituto in
condizione di poter accertare, in tempi reali, la sussistenza
del rischio sulla base di elementi cognitivi piu' precisi che
possono scaturire solo da un suo comportamento "attivo".
Il giudizio medico-legale cosi' espresso dovra' essere
trasmesso alla Sede di residenza per il provvedimento
conclusivo della pratica.
Per quanto attiene la cura ambulatoriale, ove non
risultasse chiaramente dimostrata la congruita' tra la
patologia riscontrata e la durata della cura stessa, il
sanitario dell'I.N.P.S. provvedera' ad effettuare ulteriore
visita medica.
Inoltre dovranno essere valutati, con particolare rigore,
i casi in cui la cura ambulatoriale venga effettuata, senza
apparente valido motivo, presso struttura sanitaria ubicata in
localita' diversa da quella della propria residenza.
1.3 - DECORRENZA DELLE PRESTAZIONI ECONOMICHE
Le prestazioni economiche decorrono dalla data del
ricovero; nel caso di cura ambulatoriale, decorrono dalla data
di presentazione della domanda ovvero, se anteriore, dalla
data in cui e' pervenuta all'Istituto certificazione sanitaria
attestante l'effettuazione della cura o dalla data risultante
dalla certificazione del Medico di base prodotta ai fini
dell'indennita' di malattia dai lavoratori che ne hanno
diritto.
Per le prestazioni in esame vige la prescrizione
quinquennale, che va applicata a partire dalla data del
ricovero ovvero dalla data di ricezione della documentazione
sanitaria di cui sopra, nell'ipotesi di cura ambulatoriale.
Di norma, la presentazione della domanda avviene in tempi
brevi: ove, viceversa, avvenga con notevole ritardo, si
procedera' secondo quanto previsto ai punti 2 e 3 della
presente circolare, in relazione alle difficolta' accertative
del "rischio" che la situazione presenta.
1.4 - RICERCA DI EVENTUALI PRECEDENTI
La ricerca di eventuali precedenti e' necessaria a
diversi fini:
- per l'accertamento del possesso, da parte dell'interessato,
del requisito contributivo richiesto: particolare attenzione
dovra' essere dedicata ai casi in cui il requisito risulti
accertato sulla base delle indicazioni contenute nel mod.
O.1/M SOST.
Ricorrendo tale ipotesi, si dovra' procedere agli
adempimenti di cui al successivo p. 1.5 della presente
circolare (si intende, qualora non siano stati effettuati in
occasione della presentazione di precedenti domande);
- per la trasmissione dell'intero fascicolo al Gabinetto
diagnostico, che dalla consultazione dei precedenti sanitari
potra' ricavare elementi utili per la definizione della
domanda da ultimo presentata;
- per un confronto tra gli atti documentali, mirato
all'individuazione di eventuali dichiarazioni discordanti
(cosi', ad esempio, quelle relative alla composizione del
nucleo familiare; all'eventuale esistenza di "precedenti"in
famiglia; a pregressi ricoveri o ad assistenza specifica,...)
che possono evidenziare anomalie nella cartella clinica
presentata.
1.5 - MOD.O.1/M.SOST
Non sono infrequenti i casi in cui il possesso del
requisito contributivo viene riconosciuto in base alle
attestazioni relative al periodo lavorato ed al numero dei
contributi spettanti, quali risultano dal modulo in epigrafe.
Il ricorso a tale documentazione e' ammesso in casi del
tutto eccezionali, quando i periodi assicurativi non
risultavno ancora acquisiti negli archivi relativi ai
lavoratori dipendenti.
In tali casi l'ufficio amministrativo deve chiedere al
datore di lavoro che ha emesso il documento la conferma dei
dati esposti o integrazione di eventuali notizie mancanti.
Qualora il datore di lavoro non adempia in tempi
ristretti a quanto richiesto, la Sede per reperire le
informazioni mancanti, si avvarra' degli accertatori di
reparto. Avuto riguardo alle peculiari caratteristiche delle
prestazioni antitubercolari, i predetti controlli debbono
essere effettuati con ogni tempestivita'.
Ovviamente, in presenza di una eventuale individuazione
di attestazioni non autentiche o non rispondenti alla realta',
si procedera' in base alle vigenti disposizioni
2 - SEGNALAZIONE IN CASO DI RICOVERO
Non appena pervenuta la segnalazione di ricovero da parte
della struttura sanitaria (Ospedale, Clinica, Casa di cura),
il settore amministrativo provvedera' - qualora non risultino
precedenti - ad intestare apposito fascicolo e ad accertare il
possesso del prescritto requisito contributivo. (1)
Quindi, provvedera' ad inviare all'interessato, con la
lettera prevista dalla procedura automatizzata, il modulo di
domanda per le prestazioni economiche. Apposita precisazione
chiarira' che il diritto alle indennita' erogate dall'Istituto
e' subordinato ad un doppio requisito: amministrativo (n. 52
contributi settimanali nell'assicurazione per la tubercolosi,
pari ad un anno nell'intero arco della vita assicurativa) e
sanitario (sussistenza della malattia tubercolare in fase
attiva, da accertarsi da parte dei Medici dell'INPS, come
disposto dal citato art. 75, 2' c., della legge n. 833/1978).
In caso di insufficienza dei contributi tale da non
consentire il perfezionamento del requisito amministrativo,
l'Ufficio, prima di procedere alla reiezione, provvedera' a
comunicare all'assicurato il numero dei contributi ed i
periodi di riferimento con invito ad indicare sull'apposito
mod. O1M/SOST - di cui un esemplare in bianco deve essere
allegato alla lettera di comunicazione - eventuali altri
periodi non ancora inseriti nella posizione automatizzata
individuale.
Per quanto riguarda, invece, l'accertamento del requisito
sanitario, l'ufficio trasmettera' , in giornata e per le vie
brevi, la pratica al Medico preposto al settore tbc perche'
accerti la sussistenza, o meno, del rischio tutelato.
A tal fine, il Medico stesso prendera' immediati contatti
con i Colleghi della struttura sanitaria presso la quale
l'assicurato e' degente per l'esame congiunto del caso sulla
base della documentazione clinica relativa a tutti gli
accertamenti espletati.
In tale sede - e, s'intende, fatta eccezione per i casi
per i quali la patologia denunciata non lasci adito a dubbi -
il Medico dell'Istituto esprimera' eventuale diverso avviso,
opportunamente motivato, confermando che la tutela economica
dell'I.N.P.S. riguarda esclusivamente le forme morbose
sostenute dal bacillo di Koch.
A tal proposito, si richiama il messaggio A.S.M.M. n.
26078 del 16 aprile 1993 (all. 1).
Qualora non sia possibile instaurare una fattiva
collaborazione con i Medici delle strutture sanitarie il
settore amministrativo, a seguito di specifica annotazione del
Medico dell'Istituto, provvedera' a richiedere, con la lettera
prevista dalla procedura automatizzata, l'immediato invio
della documentazione sanitaria, motivando l'urgenza
dell'acquisizione con la necessita' di pervenire alla
formulazione di un giudizio medico-legale in tempi congrui,
anche al fine di rendere piu' sollecita l'erogazione delle
previste indennita'.
Sara' cura altresi' dell'Istituto raccomandare alle
strutture sanitarie competenti di contenere la degenza nei
tempi strettamente necessari per i conseguenti riflessi sulle
prestazioni economiche.
L'evidenza - che non dovra' superare i 5 giorni- sara'
curata dal settore mittente, che provvedera' all'eventuale
sollecito - da effettuare, con modalita' non necessariamente
epistolari (ad es., telefonicamente) - e, ad acquisizione
avvenuta, la trasmettera' al settore sanitario.
Le date dei trasferimenti della pratica dal settore
amministrativo a quello sanitario - e viceversa - devono
risultare da apposita annotazione.
3 - VISITA MEDICA E ACQUISIZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
Si premette che, innovando le metodiche sin qui seguite,
tutti gli assistiti, subito dopo la dimissione, dovranno
essere sottoposti a visita medica, per cui il giudizio
medico-legale dell'accertamento del "rischio" sara' la
risultante della valutazione degli atti documentali e della
visita stessa.
Pertanto, nel Mod.ACT 21 dovra' essere inserito invito
all'assistito a presentarsi al Gabinetto diagnostico della
Sede competente alla trattazione della pratica non oltre i 3
giorni successivi alla dimissione , munito del relativo
certificato ospedaliero , con l'avviso che la mancata
presentazione comportera'la sospensione dell'erogazione delle
prestazioni economiche o l'impossibilita' della definizione
della pratica.
Se la Sede che tratta la pratica non e' quella di
residenza dell'interessato, la stessa dovra' provvedere,
subito dopo gli adempimenti sanitari, a trasmettere il
fascicolo alla Sede di residenza.
Si procedera', quindi alla definizione delle pratiche per
le quali risultino presentate le relative domande.
Il settore amministrativo, una volta pervenuta copia della
cartella clinica - per il cui invio dovra' essere raccomandato
il rispetto di tempi ristretti - provvedera' a trasmetterla,
in giornata, al Medico designato.
Anche le segnalazioni e le documentazioni sanitarie non
corredate di domanda dovranno comunque essere tempestivamente
trasmesse al sanitario della Sede che dovra' procedere
all'accertamento del rischio con le modalita' suddette.
Le stesse, poi, verranno temporaneamente archiviate per
essere utilizzate all'atto della presentazione della domanda.
Si richiama anche la necessita' di timbrare in arrivo la
cartella clinica e, in genere, gli atti che pervengono alla
Sede. - L'adempimento - di cui recenti ispezioni centrali
hanno, spesso, accertato l'omissione - va effettuato con
timbro a data bloccabile e consentira' di verificare, fra
l'altro, la tempestivita' degli adempimenti connessi (rapporto
fra i settori amministrativo e sanitario; richieste e
solleciti alle strutture sanitarie; corrispondenza con
l'interessato, ecc...).
3.1 - ACCORGIMENTI PER L'INDIVIDUAZIONE DI EVENTUALI ANOMALIE
NELLE CARTELLE CLINICHE
Al fine di contrastare casi, purtroppo verificatisi in
passato, di sostituzione, totale o parziale, delle cartelle
cliniche o, comunque, di alterazioni dei dati necessari per il
giudizio in ordine alla sussistenza del rischio tubercolare si
rende necessario adottare alcuni accorgimenti o, quanto meno,
ribadire la necessita' della rigorosa osservanza di criteri
gia' in atto.
Cosi', il Medico dell'Istituto, nel raccogliere - al
momento della visita - l'anamnesi, dovra' porre particolare
attenzione nel confrontare le dichiarazioni dell'interessato
con quanto risulta dalla cartella clinica (v. paragrafo 1.4,
ultimo alinea, della presente circolare).
Tale confronto consentira' l'individuazione di eventuali
elementi contraddittori che potranno emergere sia dalla
documentazione sanitaria, che dagli atti amministrativi. - Si
dovra' porre, altresi', particolare attenzione alla
trascrizione dei risultati degli esami radiografici ed
ematochimici; agli aspetti formali che fanno fede della
autenticita' e provenienza della documentazione; alla
individuazione di eventuali elementi che possano far
sospettare situazioni illegittime.
In presenza di casi del genere, dovranno essere stabiliti
riservati contatti con i Direttori della struttura sanitaria
per i necessari chiarimenti in merito alle situazioni che
hanno suscitato le perplessita' dei Medici dell'Istituto e per
le eventuali conseguenti iniziative da assumere.
In tale contesto, alle UU.SS.LL. e alle strutture
sanitarie deve essere rappresentata l'esigenza che vengano
adottati tutti gli accorgimenti, formali e sostanziali,
perche' sia assicurata la completa e assoluta conformita'
della documentazione trasmessa a quella originale (ad es.,
indicazione su ogni pagina delle generalita' ed apposizione
del timbro e delle firme dell'operatore; attestazione rituale
di conformita' da parte del responsabile con indicazione del
numero delle pagine ; ecc...).
Al fine di assicurare la necessaria uniformita', si e'
provveduto a predisporre la lettera allegata, da inviare alle
strutture del Servizio sanitario nazionale da parte delle
Unita' operative periferiche dell'Istituto (all. 2).
Le Sedi regionali provvederanno ad apportare eventuali
modifiche al testo della lettera da inviare al coesistente
Assessorato.
Ulteriori iniziative dovranno essere assunte in relazione
a particolari situazioni locali.
4 - CURA AMBULATORIA COME PRIMA PRESTAZIONE O IN PROSECUZIONE
DI RICOVERO
Varie disfunzioni si verificano anche in tema di cura
ambulatoria.
Si conferma, preliminarmente, che il riconoscimento del
rischio ( sia in prosecuzione di ricovero ospedaliero, che
come prestazione autonoma ) spetta al Medico dell'Istituto che
ne stabilisce la sussistenza o meno e la cessazione - per
intervenuta guarigione o stabilizzazione clinica - sulla base
della visita medica e degli atti documentali.
Per quanto riguarda, poi, l'invio alla S.A.P., da parte
delle UU.SS.LL., della certificazione sanitaria (Mod. ACT 37),
risulta che non sempre viene rispettata la prevista cadenza
mensile, nonostante che le lettere tipo, di richiesta e di
sollecito previste dalla procedura automatizzata richiedano
tempestivita' nella trasmissione del modulo predisposto. -
Cio', in quanto l'invio cumulato di piu' modelli in un solo
contesto - ancorche' corrispondenti nel numero a quello dei
mesi compresi nell'arco temporale - o l'invio di un solo
modello riferentesi a 2 - 3 o piu' mesi, puo' determinare la
prosecuzione dell'erogazione dell'indennita' giornaliera per
periodi successivi alla data dell'avvenuta guarigione o
stabilizzazione clinica e la costituzione di crediti da parte
dell'Istituto, per il cui recupero spesso si rende necessario
l'esperimento di azioni giudiziarie, che, fra l'altro, puo'
risultare infruttuoso.
Nonostante gli insoddisfacenti risultati delle iniziative
svolte in passato, le stesse dovranno essere reiterate, in
forma piu' incisiva, dalle Sedi regionali nei confronti degli
Assessorati e dalle altre dipendenze periferiche dell'Istituto
nei confronti delle UU.SS.LL., nonche' delle strutture
sanitarie presso le quali la cura viene praticata: il tutto,
conformemente a quanto gia' stabilito per le disfunzioni che
si verificano in occasione di ricoveri.
Inoltre, d'ora in poi, nei casi in cui il modello
sopracitato non venga trasmesso con cadenza mensile, le Sedi
provvederanno a sollecitarne l'invio con la lettera prevista
dall'apposito pannello (n.14.2) della procedura automatizzata,
da trasmettere, per conoscenza, all'interessato, al fine di
informarlo degli impedimenti che si frappongono alla
tempestiva definizione della pratica o alla prosecuzione
dell'erogazione delle indennita'.
Comunque, se malgrado le sollecitazioni, non dovesse
pervenire la documentazione richiesta, dovra' essere
interessato il Medico di Sede affinche' lo stesso provveda ad
effettuare mensilmente la visita medica all'assicurato, anche
per evitare l'interruzione nell'erogazione delle indennita'.
Nel caso di cura ambulatoria come prima prestazione, al
fine di porre il Medico dell'Istituto in grado di accertare il
"rischio" con ogni immediatezza, e' necessario che il primo
modello ACT 37 venga trasmesso all'I.N.P.S. tempestivamente e,
comunque, non oltre 5 giorni dall'inizio della cura
ambulatoria stessa.
Le strutture competenti, nonche' i Medici di base
dovranno essere sensibilizzati ad adeguarsi a tale esigenza.
Comunque, non appena venuto a conoscenza dell'inizio
della cura ambulatoria, l'Istituto provvedera' ad inviare
all'assistito lettera di invito a visita medica presso il
Gabinetto diagnostico della S.A.P. con allegato il Mod. ACT 21
nel quale dovra' essere evidenziato, con estrema chiarezza,
che, in caso di mancata presentazione, non sara' possibile
procedere alla definizione della pratica e quindi
all'erogazione delle indennita' antitubercolari.
4.1 - CURA DOMICILIARE
Nell'ipotesi di cura ambulatoria domiciliare, il Medico
dell'I.N.P.S. dovra' disporre tempestivamente la visita per
l'accertamento della sussistenza del rischio specifico e delle
condizioni richieste per l'autorizzazione alla cura
domiciliare, verificandone la permanenza con cadenza mensile.
5 - TUBERCOLOSI ASSOCIATA AD ALTRA MALATTIA
Nei casi in cui l'affezione tubercolare risulti associata
ad altre infermita', si richiama il criterio della prevalenza
secondo cui per malattia prevalente si intende "quella di
natura diversa e senza nesso causale diretto o indiretto con
l'altra - o con le altre - che ha carattere di maggiore
gravita' e richiede un maggiore e indifferibile impegno
terapeutico" (v.circolare n.26603/O.del 27 dicembre 1974).
In conseguenza dei criteri e delle precisazioni contenuti
nella circolare richiamata, per stabilire il diritto alle
indennita' tubercolari sanitariamente dovute, occorre che sia
accertato - da parte del Medico dell'Istituto - che durante il
ricovero l'infermo sia stato effettivamente curato per la
malattia specifica.
Da quanto precede, scaturisce la necessita' che il
Medico, nei casi di tubercolosi associata ad altra malattia,
formuli il giudizio in termini di assoluta chiarezza, ben
evidenziando l'associazione e la prevalenza, o meno,
dell'affezione tubercolare, nonche' se questa sia stata, o no,
curata: cio', all'evidente fine dell'applicazione dei criteri,
contenuti nella predetta circolare, circa l'esatta erogazione
delle indennita' da corrispondere.
6 - INDENNITA' POST-SANATORIALE
Si e' avuto modo di rilevare che la durata media della
cura (ricovero e/o cura ambulatoria) per la malattia
tubercolare supera, a volte, soltanto di qualche giorno,
quella legislativamente prevista per acquisire il diritto
all'indennita' post-sanatoriale.
La situazione fa' presumere che il comportamento degli
interessati, in questi casi, sia preordinato ad ottenere,
proprio, tale indennita' per i seguenti motivi:
- per il consistente importo giornaliero (attualmente di L.
27.340, incrementabile in relazione alla dinamica del
trattamento minimo delle pensioni a carico del Fondo pensioni
lavoratori dipendenti);
- per la sua compatibilita' con la retribuzione (a differenza
di quanto legislativamente previsto per l'indennita'
giornaliera e per l'assegno di cura o di sostentamento);
- per l'automaticita' della sua erogazione, conseguendo la
stessa ad una degenza ospedaliera e/o ad una cura ambulatoria
di durata non inferiore a 60 giorni .
Pertanto, al fine di evitare artificiose dilatazioni
della durata della cura, le Sedi regionali e le Unita'
operative periferiche dovranno attivarsi nei confronti -
rispettivamente - del competente Assessorato, delle UU.SS.LL.
e delle singole strutture sanitarie, per rappresentare la
situazione mediante l'invio della lettera costituente l'all.2
della presente circolare. Si dovra' cosi' evidenziare come le
prestazioni terapeutiche, se prolungate oltre i tempi
strettamente necessari, potrebbero determinare il diritto alla
fruizione oltre che dell'indennita' giornaliera per un
periodo piu' lungo, anche dell'indennita' post-sanatoriale e
delle ulteriori prestazioni economiche.
In conseguenza della situazione prospettata, dovra'
essere chiesto che il periodo di degenza - ovviamente,
nell'assoluto rispetto del diritto degli interessati alle
relative cure - vada contenuto nei limiti strettamente
necessari al conseguimento della stabilizzazione e/o della
guarigione della malattia tubercolare.
6.1 - INIZIO DEL PERIODO DI INATTIVITA' LAVORATIVA PER IL
DIRITTO ALL'INDENNITA' POST-SANATORIALE
Com'e' noto, il Consiglio di Amministrazione, con la
delibera n. 155 del 25 luglio 1980 ha disposto che nei casi di
cura ambulatoria come prima prestazione, la data dalla quale
far decorrere il periodo di 60 giorni di inattivita'
lavorativa, utile per il conseguimento del diritto
all'indennita' post-sanatoriale sia:
- quella di inizio effettivo della cura ambulatoria, anche se
anteriore alla data della domanda e a quella di rilascio della
relativa autorizzazione da parte dell'I.N.P.S., nei casi in
cui la cura stessa risulta effettuata presso una struttura
pubblica o privata;
- quella di inizio della cura stessa presso Medici privati o
presso il domicilio degli interessati nei casi eccezionali in
cui gli interessati stessi comprovino l'impossibilita' -
rispettivamente - di raggiungere agevolmente l'ambulatorio
della struttura sanitaria, in conseguenza delle loro
condizioni fisiche o della mancanza di normali mezzi di
trasporto o di lasciare la propria abitazione per impedimeni
fisici, secondo le previsioni di cui alle circolari n.134327
Prs.- n.7652 Sn. - n.9097 G.C.C. del 29 novembre 1972 e n.29
P.M.M.C. del 29 settembre 1986.
L'esperienza acquisita consente di affermare che in molti
casi e, soprattutto, in alcune Regioni, c.d. "a rischio", la
disposizione da ultimo richiamata e' stata strumentalizzata
mediante l'esibizione di documentazione sanitaria non
veritiera, che ha determinato l'erogazione di prestazioni non
dovute.
Di conseguenza, si richiama quanto rilevato con la stessa
circolare con la quale sono stati evidenziati gli aspetti
analogici tra la situazione in argomento e quella che si
verifica nei confronti dell'assicurato la cui malattia,
ritenuta inizialmente "comune", venga successivamente
diagnosticata "specifica".
Piu' precisamente, il Consiglio di Amministrazione con la
delibera n.102 dell'8 maggio 1981, al fine di armonizzare le
due normative e nel ravvisato diritto dell'assistito al piu'
favorevole trattamento derivantegli dalla normativa relativa
alla malattia specifica rispetto a quello fruito, nel
frattempo, come "malato comune", ha stabilito che, nel caso
ipotizzato, la decorrenza delle indennita' antitubercolari
deve coincidere con la data di effettuazione della prima
visita ( medico di base), quale risulta dalla certificazione
prodotta ai fini dell'indennita' di malattia "comune": ferma
restando, peraltro, la necessita' della domanda e fatti salvi
gli effetti della prescrizione.
Pertanto, ai fini del computo dei 60 giorni, deve essere
accertato, al settore malattia "comune", se risulti pervenuto
certificato che, in caso affermativo, andra' acquisito - in un
primo tempo, in copia - per le esigenze valutative da parte
del Medico.
In tale contesto, si ribadisce che il Medico
dell'Istituto, nell'esaminare le certificazioni di malattia
"comune" che pervengono giornalmente, deve porre particolare
cura all'individuazione di quelle diagnosi che, sia pure in
forma dubitativa, facciano presumere affezioni di natura
tubercolare.
In assenza della certificazione di cui sopra (situazione
che puo' verificarsi quando non sussista il diritto alla
percezione dell'indennita' di malattia), la data di inizio del
periodo di cura, ai fini della prestazione in esame, non
potra' - per come precisato al p.1.3 - che essere quella di
presentazione della domanda delle prestazioni economiche per
tbc. ovvero, se anteriore, quella eventuale in cui e'
pervenuta all'Istituto certificazione sanitaria attestante
l'effettuazione della cura stessa.
Si richiama, infine, la necessita' della piu' rigorosa
osservanza dei criteri contenuti nelle circolari citate, volti
a garantire la legittimita' dell'erogazione delle indennita'
spettanti a seguito dell'effettuazione della cura ambulatoria
come prima prestazione: soprattutto di quelli relativi alla
cura effettuata domiciliarmente o presso strutture private,
"in relazione alla particolarita' delle singole realta'
locali".
7 - DELEGHE ALLA RISCOSSIONE DELLE INDENNITA'
In relazione ai frequenti casi di percezione di
indennita' da parte di persone delegate, pur dopo il decesso
dei deleganti, dovra' farsi luogo - annualmente - al controllo
della regolarita' delle riscossioni delle indennita' stesse,
mediante l'accertamento dell'esistenza in vita del titolare
della prestazione. - In analogia con le iniziative in materia
di pensioni (v. circ. n.220 del 19 luglio 1994), viene
demandato alle Sedi il compito di pubblicizzare, nei modi piu'
idonei e attraverso i consueti canali di informazioni, le
modalita' e le scadenze dell'operazione.
Particolare cura dovra' essere posta dalle Sedi per
l'individuazione dei casi di persone che risultino titolari di
piu' deleghe per la riscossione delle indennita', al fine di
accertare la regolarita' delle stesse.
Qualora emergano elementi che facciano sospettare la
sussistenza di irregolarita', dovra' essere valutata
l'opportunita' di rapportare la situazione all'Autorita'
giudiziaria, per l'accertamento di eventuali aspetti
penalmente rilevanti.
8 - ASSISTITI TITOLARI DI ASSEGNO DI INVALIDITA'
Si ritiene opportuno ricordare che nei casi di assistiti
che risultino titolari di assegno di invalidita' occorre
accertare se il pensionamento sia collegato ad infermita'
tubercolare e, in caso affermativo, sottoporre gli interessati
a visita medica di revisione, per accertare la permanenza, o
meno, del diritto all'assegno stesso.
Per l'accertamento della eventuale titolarita' di assegno
di invalidita' dovranno essere utilizzate le procedure
automatizzate e, in caso di esito negativo, sara' altresi'
necessario, in occasione della visita medica da parte
dell'INPS, far sottoscrivere all'assicurato una dichiarazione
di responsabilita' attestante l'inesistenza a suo favore
dell'assegno di invalidita' o di qualunque richiesta diretta
ad ottenerlo.
9 - TITOLARITA' DI ALTRE PRESTAZIONI
Al fine di evitare l'erogazione, in genere, di indennita'
non dovute, in conseguenza di disposizioni che ne prevedano la
incompatibilita', le singole concessioni di prestazioni
economiche antitubercolari dovranno essere precedute
dall'acquisizione di notizie in ordine all'eventuale
fruizione, da parte degli interessati, di altri trattamenti
economici incompatibili.
L'acquisizione verra' effettuata mediante l'utilizzazione
delle procedure automatizzate o con sistemi alternativi, da
concordare con i settori di lavoro cointeressati: in ogni caso
questi ultimi dovranno corrispondere all' esigenza di
garantire immediatezza all'erogazione dell'indennita'
antitubercolare.
10 - PERIODICITA' DELLA PRESENTAZIONE DELLE DOMANDE
Altra circostanza da tenere sotto controllo e' la
periodicita' della presentazione delle domande.
Si e', infatti, avuto modo di rilevare che da parte di
assistiti, gia' beneficiari delle indennita' antitubercolari,
viene reiterata la presentazione di domande coincidenti,
all'incirca, con la cessazione della fruizione delle
precedenti indennita'.
In tali casi dovra' essere posta particolare cura per
verificare se trattasi, effettivamente, della insorgenza di un
nuovo evento morboso di natura tubercolare.
11- VERIFICA DELL'ANDAMENTO DELLA PATOLOGIA
Il Dirigente il Gabinetto diagnostico - con la
collaborazione del Medico che tratta le pratiche di
tubercolosi - avra' cura di verificare costantemente
l'andamento delle domande presentate e l'indice di
accoglimento delle stesse.
Scopo di tale verifica e', chiaramente, quello di
individuare, in caso di aumento, le cause che lo determinano:
se l'aumento, cioe', sia da attribuire ad effettivo incremento
della patologia specifica ovvero consegua a fenomeni anomali
di altra natura.
All'uopo, il Dirigente sanitario si avvarra' dei sensori
ritenuti piu' opportuni in relazione alla situazione socio-
ambientale locale, che valgano a costituire valido sistema di
monitoraggio.
In tale ottica, effettuera' valutazioni comparative
rispetto alle situazioni che si verificano presso le Sedi del
distretto. - Seguira', inoltre, le situazioni dei ricoveri,
nonche' delle cure ambulatorie presso le singole strutture
sanitarie, al fine di accertare se le due forme di assistenza
siano equamente distribuite e se, verificandosi ipotesi di
maggior numero di assistenze presso una struttura, la
situazione stessa,non riconducibile a riscontrati fattori
epidemiologici, possa dipendere da comportamenti di dubbia
legittimita'.
Ai fini della verifica in argomento, sono auspicabili
anche periodiche riunioni con i Dirigenti le UU.SS.LL..
12- CONTENZIOSO GIUDIZIARIO
Con riferimento ai ricorsi in sede giudiziaria per il
conseguimento di prestazioni antitubercolari respinte
dall'Istituto per motivi sanitari, dovranno essere forniti
all'ufficio legale competente tutti gli elementi di carattere
amministrativo e medico-legale corredati da una relazione
medica, stilata sul dato obiettivo della visita e dei referti
degli eventuali accertamenti specialistici effettuati.
L'Ufficio Legale dovra' poter disporre di quanto sopra
nel piu' breve tempo possibile onde essere in grado di
rispettare i termini del rito processuale senza incorrere in
preclusioni di sorta.
Sara' quindi cura dell'Ufficio suddetto segnalare
tempestivamente alle competenti strutture delle Sedi
l'intervenuta instaurazione dei ricorsi giudiziali in materia,
con ogni indicazione occorrente all'individuazione del
precedente amministrativo.
In caso di nomina del consulente d'ufficio, l'Istituto
provvedera' a nominare il consulente di parte che dovra'
assicurare la propria partecipazione alle operazioni peritali.
L'Ufficio Legale dovra' quindi comunicare con ogni
immediatezza al medico incaricato il luogo, la data e l'ora
dello svolgimento delle suddette operazioni e, a conclusione
delle stesse, il gabinetto diagnostico provvedera' a
trasmettere all'Ufficio Legale la propria perizia di parte.
Le Sedi sono invitate a rispettare scrupolosamente le
suddette disposizioni, in particolare quelle concernenti la
relazione medica e la partecipazione alle operazioni peritali,
indispensabili per la conclusione dei giudizi favorevoli
all'Istituto.
13 - DENUNCE ALL'AUTORITA' GIUDIZIARIA
Ove vengano individuati comportamenti illegittimi,
dovranno essere inoltrate all'Autorita' giudiziaria - con ogni
tempestivita' - denunce circostanziate e corredate da tutti
gli elementi ritenuti utili, secondo i criteri e le modalita'
specificate nella circolare n. 114 del 17 maggio 1990, alla
quale si rinvia.
Nelle situazioni in cui si riscontrino tali
comportamenti, si dovra' provvedere, altresi', ad informare,
con raccomandata a.r., la U.S.L. competente, per gli aspetti
negativi che, relativamente alle prestazioni sanitarie,
possono derivare a carico del S.S.N., nonche' la competente
Amministrazione per l'eventuale, contemporanea erogazione di
prestazioni economiche ex art.5 della legge n.88/1987 (1).
14 - SISTEMA DI CONTROLLI
In aggiunta ai controlli logici e di confronto eseguiti
dalla procedura automatizzata, si confermano le disposizioni
riguardanti la revisione degli atti amministrativi, impartite
nel tempo (v. nota 2).
Relativamente, invece, ai controlli di legittimita',
budgettario e di qualita', si fa' rinvio alle disposizioni
relative al processo produttivo delle prestazioni temporanee
in corso di emanazione.
15 - REVISIONE AMMINISTRATIVA E SANITARIA
Nell'ottica delle finalita' perseguite dalla presente
circolare dovranno venire sottoposte a revisione -
amministrativa e sanitaria - tutti i casi di assistenza in
corso: naturalmente, la revisione verra' effettuata, tenendo
presenti anche i criteri innovativi che precedono.
In conseguenza, per quanto riguarda il profilo
amministrativo, ove a suo tempo non sia stato provveduto,
dovranno essere effettuati, ad esempio, con precedenza
assoluta, accertamenti circa la posizione assicurativa del
richiedente le prestazioni o l'esistenza del rapporto di
lavoro.
Piu' in generale, la revisione dovra' venire effettuata
in base alle seguenti operazioni:
1) stampa della lista completa dei percettori dall'archivio
magnetico;
2) completamento del tabulato con la trascrizione dei dati
anagrafici mancanti;
3) controllo logico del susseguirsi delle prestazioni, per
individuare anche l' eventuale periodicita' della
presentazione delle domande (v. p.10);
4) controllo delle pratiche che presentano anomalie. - A tale
proposito potrebbe rendersi necessario, anche sotto l'aspetto
contributivo, l'accertamento dell'esistenza del rapporto di
lavoro, qualora si tratti di assicurato con contribuzione
strettamente necessaria al conseguimento della prima
prestazione.
Per quanto attiene al profilo sanitario, la revisione
medico-legale, che dovra' essere effettuata dal Dirigente il
Gabinetto diagnostico, potra' fare scaturire anche la
necessita' di predisporre ulteriori accertamenti al fine di
una piu' approfondita valutazione del caso.
In considerazione dell'attuale livello di decentramento
raggiunto dall'Istituto e della distribuzione delle competenze
sanitarie nelle varie strutture periferiche, la revisione
dovra' essere integrata anche da una attivita' di informativa
del dirigente del gabinetto diagnostico nei confronti dei
sanitari che operano nelle strutture distaccate dalla Sede,
onde evitare il perpetuarsi degli inconvenienti riscontrati e
consentire una migliore attivita' complessiva.
IL DIRETTORE GENERALE
TRIZZINO
NOTE
1) Si ricorda che - qualora il requisito contributivo non
risulti soddisfatto - sara' compito del settore amministrativo
darne immediata comunicazione all'interessato e/o alla U.S.L.
competente, alla quale va, altresi', trasmessa la segnalazione
di ricovero pervenuta: cio', ai fini dell'eventuale
applicazione del disposto dell'art 5 della legge 4 marzo 1987,
n. 88, in base al quale i cittadini colpiti da tubercolosi,
non assicurati all'I.N.P.S. oppure non assistibili per carenza
contributiva, il cui reddito sia inferiore al minimo
imponibile ai fini dell'I.R.P.E.F. ai sensi di legge, hanno
diritto a conseguire,"da parte dei competenti organi del
Servizio sanitario nazionale", le stesse prestazioni
economiche corrisposte dall'I.N.P.S. e nella identica misura.
2) - Circ. n. 247 - Servizio Organizzazione, Servizio
Prestazioni A.G.O ed altri - del 23 novembre 1989 (A.U.,
pag.2392);
- Circ. n. 113 - Servizio Organizzazione e Servizio
Prestazioni delle Assicurazioni Generali Obbligatorie -
del 16 maggio 1990 (A.U., pag.1398);
- Circ. n. 216 - Servizio Organizzazione - del 4 ottobre
1990 (A.U., pag.2730);
- Circ. n. 150 - Direzione Centrale per la Politica
Organizzativa ed altre - dell'11 giugno 1991 (A.U.,
pag.1882);
- Circ. n. 186 - Direzione Centrale per la Politica
Organizzativa e Direzione Centrale per le Prestazioni
Temporanee - del 21 luglio 1992 (A.U., pag. 2736);
- Circ. n. 103 - Direzione Centrale Sistema Qualita' e
Direzione Centrale Pensioni del 30 aprile 1993 (A.U.,
pag. 2472);
- Circ. n. 181 - Direziione Centrale per le Pensioni ed
altre - del 30 luglio 1993;
- MSG. n.34587 - Direzione Centrale per la Pianificazione
ed il Controllo del Processo Produttivo - del 12
novembre 1993.
ALLEGATO 1
MESSAGGIO N. 26078 DEL 16/4/1993
. . . OMISSIS . . .
DIREZIONE GENERALE
AREA SANITARIA MALATTIA E
MATERNITA'
Oggetto: M.O.T.T. e A.C.T.
L'affinarsi delle tecniche di laboratorio ha messo in
evidenza l'esistenza di patologie affini alla tubercolosi
classica (da bacillo di Koch) ma sostenute da Micobatteri
atipici o M.O.T.T..
Al fine di chiarire le perplessita' sollevate dalle Sedi
periferiche riguardo alla riconducibilita' - nell'ambito
dell'assicurazione contro la Tubercolosi - di tali patologie,
si ribadisce che solo in presenza di Mycobacterium
tubercolosis, da solo o variamente associato, potra' essere
riconosciuto il RISCHIO TUTELATO.
Il Primario Coordinatore Generale
F.to Roberto PATRIZI
ALLEGATO 2
RACCOMANDATA
RISERVATA Al Direttore Sanitario della (1) .
...................
...................
............
e, p.c. Al Direttore Sanitario della
U.S.L. n.
...................
............
OGGETTO: Attivita' antitubercolare I.N.P.S..
E' noto che la legge di riforma sanitaria (n.833 del 23
dicembre 1978) ha trasferito alle UU.SS.LL. la cura degli
assistiti e dei loro familiari affetti da Tbc (art.14),
lasciando all'I.N.P.S. "la gestione dell'assicurazione contro
la tubercolosi con compiti limitati all'erogazione delle sole
prestazioni economiche" (art.74).
Al presente, la perdurante competenza dell'Istituto -
nelle more dell'emanazione della legge di riordino della
materia previdenziale (art.75, 1'c.) - a svolgere le "funzioni
concernenti le attivita' medico/legali ed i relativi
accertamenti del rischio specifico" (art.75, 2'c.) si esplica:
- in caso di ricovero, sulla base, esclusivamente, delle
risultanze degli accertamenti sanitari riportati nella
cartella clinica, avendo il D.P.R. n.128/1968 privato i Medici
dell'Istituto, durante la degenza, della possibilita'
dell'effettuazione di visite dirette;
- in caso di assistenza ambulatoriale, a seguito
dell'accertata sussistenza del "rischio" da parte dei Medici
dell'I.N.P.S., che valutano anche l'avvenuta guarigione o
stabilizzazione clinica , sulla base di apposite visite
mediche e delle risultanze di relazioni che la struttura del
Servizio sanitario nazionale , presso la quale la cura viene
praticata, deve inviare con cadenza mensile.
Ai fini dell'attuazione della normativa come sopra
riepilogata sono stati adottati strumenti di raccordo che
avrebbero dovuto, da una parte, mantenere agli adempimenti -
amministrativi e sanitari - la speditezza necessaria;
dall'altra, evitare che eventuali discrasie incentivassero
tentativi finalizzati all'indebito conseguimento delle
indennita' legislativamente previste.
Per il conseguimento di tali fini, si ritiene opportuno
precisare quanto appresso.
INDENNITA' ANTITUBERCOLARI.
Nei confronti degli assistiti che possono far valere un
anno di contribuzione nell'intero arco della vita
assicurativa, nonche' dei loro familiari, e' prevista
l'erogazione delle seguenti indennita':
l'indennita' giornaliera, spettante per tutto il periodo
dell'assistenza sanitaria, fatta eccezione per i casi in cui
l'interessato mantenga il diritto alla retribuzione: in
conseguenza, quanto piu' l'assistenza si protrae nel tempo,
maggiore e' l'importo che l'Istituto e' tenuto a
corrispondere.
L'assistenza stessa - attuata mediante ricovero, ovvero
con ricovero e cura ambulatoria, ovvero, ancora,
esclusivamente con cura ambulatoria come prima prestazione
-qualora abbia durata non inferiore a 60 giorni , da',
inoltre, diritto:
- all'indennita' post-sanatoriale: trattasi di prestazione
economica, compatibile con l'eventuale retribuzione, spettante
per un biennio, per un totale complessivo di L.20.000.000
(ventimilioni), secondo gli attuali importi giornalieri
rivalutabili (l'importo spettante e' dimezzato nel caso di
assistiti che siano familiari dell'assicurato);
- all'assegno di cura o di sostentamento, spettante - alla
cessazione della fruizione dell'indennita' post sanatoriale -
per un biennio, rinnovabile senza limiti temporali, agli
assistiti la cui capacita' di guadagno, in occupazioni
confacenti alle loro attitudini, sia ridotta a meno della
meta' per effetto o in relazione alla malattia tubercolare;
- all'assegno natalizio - di importo pari a quello della
prestazione giornaliera fruita , moltiplicato per 30 - se
l'interessato risulti assistito, anche per un solo giorno, nel
mese di dicembre.
RICOVERI.
Quanto gia' esposto impone la necessita' che il periodo
di degenza - ovviamente, nell'assoluto rispetto del diritto
degli interessati alle relative cure - vada contenuto nei
limiti strettamente necessari al conseguimento della
stabilizzazione e/o della guarigione della malattia
tubercolare, risultato , del resto, perseguibile in tempi
relativamente brevi, grazie all'adozione degli attuali
protocolli terapeutici.
Al fine di consentire ai Medici dell'Istituto la
formulazione, in tempi ristretti, del giudizio medico-legale
in ordine alla sussistenza, o meno, del "rischio", si confida
nella disponibilita' di codest (1) di
consentire l'accesso ai Medici stessi per l'esame congiunto
degli atti sanitari relativi ai singoli casi - a titolo di
collaborazione e per il superiore interesse di evitare
l'erogazione di prestazioni altrimenti non dovute.
Sempre allo stesso fine, si rinnova la richiesta che
l'inoltro della segnalazione di ricovero e della cartella
clinica sia immediato e, comunque, entro cinque giorni,
rispettivamente, dal ricovero o dalle dimissioni: al riguardo
si deve, purtroppo, segnalare che, in passato, si sono
verificati, in campo nazionale, casi in cui le segnalazioni di
ricovero sono pervenute alle Sedi dell'Istituto addirittura
dopo la dimissione degli interessati.
In particolare, per quanto attiene alla cartella clinica,
l'inoltro immediato della stessa ha, anche, l'evidente fine di
consentire ai Medici dell'Istituto di confermare, o meno,
tempestivamente, l'eventuale proposta di prosecuzione della
cura ambulatoria esclusivamente ai fini dell'erogazione delle
previste indennita'.
CURA AMBULATORIA
L'esigenza di pervenire alla formulazione del giudizio
medico-legale entro tempi il piu' possibile ristretti anche
nei casi di assistenza ambulatoriale impone la stessa
necessita' della immediatezza della trasmissione della
segnalazione di inizio cura - entro 5 giorni, conformemente a
quanto previsto per i casi di ricovero - nonche' il rispetto
del termine mensile per la trasmissione della documentazione
(mod. ACT 37): cio' in quanto l'invio cumulato di piu' modelli
in un solo contesto - ancorche' corrispondenti, nel numero, a
quello dei mesi compresi nell'arco temporale - o l'invio di un
solo modello riferentesi a 2 - 3 o piu' mesi, puo' determinare
la prosecuzione dell'erogazione dell'indennita' giornaliera
per periodi successivi alla data dell'avvenuta guarigione o
stabilizzazione clinica e la costituzione di crediti da parte
dell'Istituto, per il cui recupero spesso si rende necessario
l'esperimento di azioni giudiziarie.
In proposito si comunica che, in futuro, le eventuali
lettere di sollecito che dovessero venire indirizzate alle
Strutture sanitarie, per l'inosservanza del termine in
argomento, verrano inviate, per conoscenza, agli interessati,
al fine di informarli dello stato di trattazione delle
pratiche relative che potrebbe comportare la sospensione
nell'erogazione delle indennita'.
COPIA DELLA CARTELLA CLINICA O, IN GENERE, DI DOCUMENTAZIONE
SANITARIA.
Da ultimo, al fine di eliminare rischi di sostituzione,
totale o parziale, delle cartelle cliniche o, comunque,
alterazioni dei dati necessari per il giudizio del Medico
dell'Istituto, si rappresenta l'ulteriore esigenza che vengano
adottati tutti gli accorgimenti, formali e sostanziali,
perche' sia assicurata la completa e assoluta conformita'
all'originale della copia prodotta all'Istituto (ad es.,
indicazione su ogni pagina delle generalita' ed apposizione
del timbro e della firma dell'operatore; attestazione rituale
di conformita' da parte del responsabile, con indicazione del
numero delle pagine, ecc...).
In relazione a tutto quanto precede non sembra
inopportuno richiamare l'attuale fase critica che attraversa
il Paese, nella quale l'Istituto intende assolutamente
evitare, con la indispensabile collaborazione delle Strutture
del S.S.N., ingiustificate dilatazioni delle spese
previdenziali.
Si ringrazia.
IL DIRETTORE DELLA SEDE
(1) Indicare la struttura sanitaria (Ospedale; Clinica; Casa
di cura, ......)
